Annville Psychological Services
44 East Main Street, Annville, PA 17003
5775 Allentown Blvd., Harrisburg, PA 17112
(717) 966-1388
Lea más para acceder a la versión en español
Pennsylvania Notice Form Notice of Policies and Practices to Protect the Privacy of Your Health Information THIS NOTICE DESCRIBES HOW PSYCHOLOGICAL AND MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW CAREFULLY.
I. Uses and Disclosures for Treatment, Payment and Health Care Operations Your therapist may use or disclose your protected health information (PHI) for treatment, payment and health care operations purposes without your authorization. To help clarify these terms, here are some definitions:
III. Use and Disclosure of Substance Use Disorder Records Subject to 42 CFR Part 2: If applicable, your substance use disorder (“SUD”) records are protected by federal law under 42 C.F.R. Part 2 (“Part 2”). This law provides extra confidentiality protections and requires a separate patient consent for the use and disclosure of SUD therapy notes. Each disclosure made with patient consent must include a copy of the consent or a clear explanation of the scope of the consent. It must also be accompanied by a written notice containing the language in 42 CFR Part 2.32(a). Disclosure of these records requires your explicit written consent, except in limited circumstances such as: (a) Medical Emergencies: to the extent necessary to treat you, (b) Reporting Crimes on Program Premises, (c) Child Abuse Reporting: In connection with incidents of suspected child abuse or neglect to appropriate state or local authorities. You may revoke this consent at any time.
IV. Prohibitions on Use and Disclosure of Part 2 Records: SUD records received from programs subject to Part 2, or testimony relaying the content of such records, shall not be used or disclosed in civil, criminal, administrative, or legislative proceedings against you unless based on your written consent, or a court order after notice and an opportunity to be heard is provided to you or the holder of the record, as provided in Part 2. A court order authorizing use or disclosure must be accompanied by a subpoena or other legal requirement compelling disclosure before the requested SUD record is used or disclosed. If SUD records are disclosed to us or our business associates pursuant to your written consent for treatment, payment, and healthcare operations, we or our business associates may further use and disclose such health information without your written consent to the extent that the HIPAA regulations permit such uses and disclosures, consistent with the other provisions in this Notice regarding PHI.
V. Uses and Disclosures without Authorization Your PHI may be used or disclosed without your authorization in the following circumstances:
IX. Effective Date, Restrictions and Changes to Privacy Policy This notice will go into effect on our first evaluation. If this is notice is revised in any way, you will be notified within 30 days. If you have any questions regarding this notice or our health information privacy policies, please contact the privacy officer, Kerrie Smedley, PhD, who can be reached by phone at (717) 208-2172 or by e-mail [email protected].
The effective date of this notice is 01/01/2014, revised 02/14/2026
Formulario de aviso de Pensilvania
Aviso de políticas y prácticas para proteger la privacidad de su información de salud
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN PSICOLÓGICA Y MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVISE CUIDADOSAMENTE.
I. Usos y divulgaciones para tratamiento, pago y operaciones de atención médica
Su terapeuta puede usar o divulgar su información médica protegida (PHI) para fines de tratamiento, pago y operaciones de atención médica sin su autorización. Para ayudar a aclarar estos términos, aquí hay algunas definiciones:
PHI se refiere a la información en su registro de salud que podría identificarlo.
Tratamiento. El tratamiento es cuando su terapeuta proporciona o coordina su información de atención médica y otros servicios relacionados con su atención médica. Un ejemplo de tratamiento sería cuando el terapeuta consulta con otro proveedor de atención médica, como su familia, médico u otro terapeuta.
El pago es cuando su terapeuta obtiene un reembolso por su atención médica. Ejemplos de operaciones de pago son; divulgaciones de su PHI a su aseguradora de salud para obtener el reembolso de su atención médica o para determinar la elegibilidad o la cobertura.
Las Operaciones de Cuidado de la Salud son actividades que se relacionan con el desempeño y operación de la práctica. Ejemplos de operaciones de atención médica son las actividades de evaluación y mejora de la calidad, asuntos relacionados con el negocio, como auditorías y servicios administrativos, y gestión de casos y coordinación de la atención.
El uso se aplica sólo a actividades como compartir, emplear, aplicar, utilizar, examinar y analizar información que lo identifica.
La divulgación se aplica a actividades fuera del tratamiento, como divulgar, transferir o proporcionar acceso a información sobre usted a otras partes.
II. Usos y divulgaciones que requieren autorización
Su terapeuta puede usar o divulgar PHI para fines fuera del tratamiento, pago y operaciones de atención médica cuando se obtiene su autorización correspondiente. Una autorización es un permiso por escrito más allá del consentimiento general que permite solo divulgaciones específicas. En aquellos casos en los que se solicite información al terapeuta para fines ajenos al tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica, se obtendrá una autorización de usted antes de divulgar esta información. También se solicitará autorización antes de usar o divulgar sus notas de psicoterapia, excepto en circunstancias muy limitadas.
Las notas de psicoterapia son notas que se han realizado sobre nuestra conversación durante una sesión de asesoramiento privado, conjunto, grupal o familiar, que se mantienen separadas del resto de su historial médico. Estas notas reciben un mayor grado de protección que la PHI. No se necesita autorización si sus notas de psicoterapia van a ser utilizadas por el autor con fines de tratamiento, para capacitación, para defender una acción legal presentada por usted o para divulgar a ciertas agencias de supervisión de la salud según lo permita la ley.
Puede revocar toda autorización (de PHI o notas de psicoterapia) en cualquier momento, siempre que dicha revocación sea por escrito. No puede revocar una autorización en la medida en que (1) su terapeuta se haya basado en esa autorización; o si (2) la
autorización se obtuvo como condición para obtener cobertura de seguro, y la ley otorga al asegurador el derecho a impugnar la reclamación bajo la póliza.
**III. Uso y divulgación de registros de trastornos por consumo de sustancias sujetos al Título 42 del Código de Regulaciones Federales (CFR), Parte 2:**Si corresponde, sus registros de trastorno por consumo de sustancias ("TCS") están protegidos por la ley federal bajo 42 C.F.R. Parte 2 ("Parte 2"). Esta ley proporciona protecciones adicionales de confidencialidad y requiere un consentimiento separado del paciente para el uso y la divulgación de las notas de terapia de TCS. Cada divulgación realizada con el consentimiento del paciente debe incluir una copia del consentimiento o una explicación clara del alcance del consentimiento. También debe ir acompañada de una notificación por escrito que contenga el lenguaje en 42 CFR Parte 2.32(a). La divulgación de estos registros requiere su consentimiento explícito por escrito, excepto en circunstancias limitadas tales como: (a) Emergencias médicas: en la medida necesaria para tratarlo, (b) Denuncia de delitos en las instalaciones del programa, (c) Denuncia de abuso infantil: en relación con incidentes de sospecha de abuso o negligencia infantil a las autoridades estatales o locales correspondientes. Puede revocar este consentimiento en cualquier momento.
**IV. Prohibiciones de uso y divulgación de los registros de la Parte 2:**Los registros de TCS recibidos de programas sujetos a la Parte 2, o el testimonio que revele el contenido de dichos registros, no se utilizarán ni divulgarán en procedimientos civiles, penales, administrativos o legislativos en su contra, a menos que se basen en su consentimiento por escrito o en una orden judicial después de notificarle y se le brinde a usted o al titular del registro la oportunidad de ser escuchados, según lo dispuesto en la Parte 2. Una orden judicial que autorice el uso o la divulgación debe ir acompañada de una citación u otro requisito legal que obligue a la divulgación antes de que se utilice o divulgue el registro de TCS solicitado. Si se divulgan registros de TCS a nosotros o a nuestros socios comerciales de conformidad con su consentimiento por escrito para tratamiento, pago y operaciones de atención médica, nosotros o nuestros socios comerciales podemos seguir utilizando y divulgando dicha información médica sin su consentimiento por escrito en la medida en que las regulaciones de HIPAA permitan dichos usos y divulgaciones, de conformidad con las demás disposiciones de este Aviso sobre PHI.
III. Usos y divulgaciones sin autorización
Su PHI se puede usar o divulgar sin su autorización en las siguientes circunstancias:
Child Infantil : Sí existe una causa razonable, sobre la base del juicio profesional, para sospechar abuso de niños, la ley exige que se presente un informe al Departamento de Bienestar Público de Pensilvania.
Abuso doméstico y de adultos: si existe una causa razonable para creer que un adulto mayor necesita servicios de protección (con respecto al abuso, negligencia, explotación o abandono), se puede hacer un informe a la agencia local que brinda servicios de protección.
Procedimientos judiciales o administrativos: si está involucrado en un procedimiento judicial y se realiza una solicitud sobre los servicios profesionales que se le brindaron o los registros de los mismos, dicha información es privilegiada según el estado y no se divulgará sin su consentimiento por escrito u orden judicial. El privilegio no se aplica cuando está siendo evaluado por un tercero o cuando la evaluación es ordenada por un tribunal. Se le informará con antelación si este es el caso.
Amenaza grave a la salud o la seguridad: si expresa una amenaza grave o la intención de matar o herir gravemente a una persona o grupo de personas identificado o fácilmente identificable y se determina que es probable que lleve a cabo esta amenaza, se deben tomar medidas razonables para el daño reciente. ser tomado. Las medidas razonables pueden incluir informar directamente a la posible víctima de la amenaza o intención.
Compensación para trabajadores: si presenta un reclamo de compensación para trabajadores, su terapeuta deberá presentar informes periódicos a su empleador que incluirán la historia, el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico pertinentes.
IV. Derechos del paciente
Derecho a solicitar restricciones: tiene derecho a solicitar restricciones sobre ciertos usos y divulgaciones de su información médica protegida. Sin embargo, su terapeuta no está obligado a aceptar una restricción que usted solicite.
Derecho a recibir comunicaciones confidenciales por medios alternativos y en ubicaciones alternativas: tiene derecho a solicitar y recibir comunicaciones confidenciales de PHI por medios alternativos y en ubicaciones alternativas. (Por ejemplo, es posible que no desee que un miembro de la familia sepa que lo atendieron para recibir terapia. Si lo solicita, enviaremos sus facturas a otra dirección).
Derecho a inspeccionar y copiar: tiene derecho a inspeccionar u obtener una copia (o ambas) de la PHI en los registros de facturación y salud mental utilizados para tomar decisiones sobre usted durante el tiempo que la PHI se mantenga en el registro. Su solicitud puede ser denegada. Si lo solicita, se discutirán con usted los detalles del proceso de enmienda.
Derecho a modificar: tiene derecho a solicitar una modificación de la PHI mientras la PHI se mantenga en el registro. Su terapeuta puede negar su solicitud. Si lo solicita, su terapeuta discutirá con usted los detalles del proceso de enmienda.
Derecho a un informe: por lo general, tiene derecho a recibir un informe de las divulgaciones de PHI para las que no haya dado su consentimiento ni autorización (como se describe en la Sección III de este Aviso). Si lo solicita, se discutirán con usted los detalles del proceso de contabilidad.
Derecho a una copia impresa: tiene derecho a obtener una copia impresa de este aviso si lo solicita, incluso si ha aceptado recibir el aviso electrónicamente.
Derecho a ser notificado si hay una violación de su PHI no segura. Tiene derecho a ser notificado si: (a) hay una violación (un uso o divulgación de su PHI en violación de la regla de privacidad de HIPAA) que involucre su PHI; (b) que la PHI no ha sido encriptada según los estándares gubernamentales; y (c) una evaluación de riesgos no logra determinar que existe una baja probabilidad de que su PHI se haya visto comprometida.
Derecho a restringir las divulgaciones cuando haya pagado de su propio bolsillo. Tiene derecho a restringir ciertas divulgaciones de PHI a un plan de seguro médico cuando paga por completo de su propio bolsillo por mis servicios.
V. Responsabilidades del terapeuta
Su terapeuta está obligado por ley a mantener la privacidad de la PHI y proporcionarle un aviso de nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a la PHI.
Su terapeuta se reserva el derecho de cambiar las políticas y prácticas de privacidad descritas en este aviso. Sin embargo, a menos que se le notifiquen dichos cambios, estamos obligados a cumplir con los términos actualmente en vigor. Si se revisan estas políticas y procedimientos, se le notificará acerca de los cambios a través de un aviso de revisión por escrito.
VI. Quejas
Si le preocupa que se hayan violado sus derechos de privacidad, o no está de acuerdo con una decisión tomada sobre el acceso a sus registros, puede discutirlo con su proveedor. También puede enviar una queja por escrito al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. oa la Junta de Psicología de Pensilvania. Usted no será objeto de represalias por presentar una queja.
VIII. Fecha de vigencia, restricciones y cambios en la política de privacidad
Este aviso entrará en vigencia en nuestra primera evaluación. Si este aviso se modifica de alguna manera, se le notificará dentro de los 30 días.
Si tiene alguna pregunta sobre este aviso o nuestras políticas de privacidad de la información de salud, comuníquese con el oficial de privacidad, Kerrie Smedley, PhD, a quien puede contactar por teléfono al (717) 208-2172 o por correo electrónico [email protected].
La fecha de vigencia de este aviso es el 01/01/2014, revisado el 02/14/2026
44 East Main Street, Annville, PA 17003
5775 Allentown Blvd., Harrisburg, PA 17112
(717) 966-1388
Lea más para acceder a la versión en español
Pennsylvania Notice Form Notice of Policies and Practices to Protect the Privacy of Your Health Information THIS NOTICE DESCRIBES HOW PSYCHOLOGICAL AND MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW CAREFULLY.
I. Uses and Disclosures for Treatment, Payment and Health Care Operations Your therapist may use or disclose your protected health information (PHI) for treatment, payment and health care operations purposes without your authorization. To help clarify these terms, here are some definitions:
- PHI refers to information in your health record that could identify you.
- Treatment. Treatment is when your therapist provides or coordinates your health care information and other services related to your health care. An example of treatment would be when the therapist consults with another health care provider, such as your family, physician or another therapist.
- Payment is when your therapist obtains reimbursement for your healthcare. Examples of payment operations are; disclosures of your PHI to your health insurer to obtain reimbursement for your health care, or to determine eligibility or coverage.
- Health Care Operations are activities that relate to the performance and operation of the practice. Examples of health care operations are the quality assessment and improvement activities, business related matters such as audits and administrative services, and case management and care coordination.
- Use applies only to activities such as sharing, employing, applying, utilizing, examining and analyzing information that identifies you
- Disclosure applies to activities outside of treatment, such as releasing transferring or providing access to information about you to other parties.
III. Use and Disclosure of Substance Use Disorder Records Subject to 42 CFR Part 2: If applicable, your substance use disorder (“SUD”) records are protected by federal law under 42 C.F.R. Part 2 (“Part 2”). This law provides extra confidentiality protections and requires a separate patient consent for the use and disclosure of SUD therapy notes. Each disclosure made with patient consent must include a copy of the consent or a clear explanation of the scope of the consent. It must also be accompanied by a written notice containing the language in 42 CFR Part 2.32(a). Disclosure of these records requires your explicit written consent, except in limited circumstances such as: (a) Medical Emergencies: to the extent necessary to treat you, (b) Reporting Crimes on Program Premises, (c) Child Abuse Reporting: In connection with incidents of suspected child abuse or neglect to appropriate state or local authorities. You may revoke this consent at any time.
IV. Prohibitions on Use and Disclosure of Part 2 Records: SUD records received from programs subject to Part 2, or testimony relaying the content of such records, shall not be used or disclosed in civil, criminal, administrative, or legislative proceedings against you unless based on your written consent, or a court order after notice and an opportunity to be heard is provided to you or the holder of the record, as provided in Part 2. A court order authorizing use or disclosure must be accompanied by a subpoena or other legal requirement compelling disclosure before the requested SUD record is used or disclosed. If SUD records are disclosed to us or our business associates pursuant to your written consent for treatment, payment, and healthcare operations, we or our business associates may further use and disclose such health information without your written consent to the extent that the HIPAA regulations permit such uses and disclosures, consistent with the other provisions in this Notice regarding PHI.
V. Uses and Disclosures without Authorization Your PHI may be used or disclosed without your authorization in the following circumstances:
- Child Abuse: If reasonable cause is present, on the basis of professional judgment, to suspect abuse of children it is required, by law that a report be made to the Pennsylvania Department of Public Welfare.
- Adult and Domestic Abuse: If reasonable cause is present to believe that an older adult is in need or protective services (regarding abuse, neglect, exploitation or abandonment), a report to the local agency which provides protective services may be made.
- Judicial or Administrative Proceedings: If you are involved in a court proceeding and a request is made about the professional services provided you or the records thereof, such information is privileged under state late and will not be release without your written consent or court order, The privilege does not apply when you are being evaluated for a third party or where the evaluation is court ordered. You will be informed in advance if this is the case.
- Serious Threat to Health or Safety: If you express a serious threat or intent to kill or seriously injure an identified or readily identifiable person or group of people and it is determined that you are likely to carry out this threat, reasonable measures to recent harm must be taken. Reasonable measures may include directly advising the potential victim of the threat or intent.
- Workers’ Compensation: If you file a worker’s compensation claim, your therapist will be required to file periodic reports with your employer which shall include pertinent history, diagnosis, treatment and prognosis.
- Right to Request Restrictions – You have the right to request restrictions on certain uses and disclosures of protected health information about you. However, your therapist is not required to agree to a restriction you request.
- Right to Receive Confidential Communications by Alternative means and at Alternative Locations – You have the right to request and receive confidential communications of PHI by alternative means and at alternative locations. (For example, you may not want a family member to know you are seen for therapy. Upon your request, we will send your bills to another address).
- Right to Inspect and Copy – You have the right to inspect or obtain a copy (or both) of PHI in mental health and billing records used to make decisions about you for as long as the PHI is maintained in the record. Your request may be denied. On your request, the details of the amendment process will be discussed with you.
- Right to Amend – You have the right to request an amendment of PHI for as long as the PHI is maintained in the record. Your therapist may deny your request. On your request, your therapist will discuss with you the details of the amendment process.
- Right to an Accounting – You generally have the right to receive an accounting of disclosures of PHI for which you have neither provided consent not authorization (as described in Section III of this Notice). On your request, the details of the accounting process will be discussed with you.
- Right to a Paper Copy – You have the right to obtain a paper copy of this notice upon request, even if you have agreed to receive the notice electronically.
- Right to Be Notified if There is a Breach of Your Unsecured PHI. You have a right to be notified if: (a) there is a breach (a use or disclosure of your PHI in violation of the HIPAA Privacy Rule) involving your PHI; (b) that PHI has not been encrypted to government standards; and (c) a risk assessment fails to determine that there is a low probability that your PHI has been compromised
- Right to Restrict Disclosures When You Have Paid for Your Care Out-of-Pocket. You have the right to restrict certain disclosures of PHI to an insurance health plan when you pay out-of-pocket in full for my services.
- Your therapist is required by law to maintain the privacy of PHI and to provide you with notice of our legal duties and privacy practices with respect to PHI.
- Your therapist reserves the right to change the privacy policies and practices described in this notice. Unless you are notified of such changes, however, we are required to abide to the terms currently in effect. If these policies and procedures are revised, you will be notified about the changes via a written notice of revision.
IX. Effective Date, Restrictions and Changes to Privacy Policy This notice will go into effect on our first evaluation. If this is notice is revised in any way, you will be notified within 30 days. If you have any questions regarding this notice or our health information privacy policies, please contact the privacy officer, Kerrie Smedley, PhD, who can be reached by phone at (717) 208-2172 or by e-mail [email protected].
The effective date of this notice is 01/01/2014, revised 02/14/2026
Formulario de aviso de Pensilvania
Aviso de políticas y prácticas para proteger la privacidad de su información de salud
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN PSICOLÓGICA Y MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVISE CUIDADOSAMENTE.
I. Usos y divulgaciones para tratamiento, pago y operaciones de atención médica
Su terapeuta puede usar o divulgar su información médica protegida (PHI) para fines de tratamiento, pago y operaciones de atención médica sin su autorización. Para ayudar a aclarar estos términos, aquí hay algunas definiciones:
PHI se refiere a la información en su registro de salud que podría identificarlo.
Tratamiento. El tratamiento es cuando su terapeuta proporciona o coordina su información de atención médica y otros servicios relacionados con su atención médica. Un ejemplo de tratamiento sería cuando el terapeuta consulta con otro proveedor de atención médica, como su familia, médico u otro terapeuta.
El pago es cuando su terapeuta obtiene un reembolso por su atención médica. Ejemplos de operaciones de pago son; divulgaciones de su PHI a su aseguradora de salud para obtener el reembolso de su atención médica o para determinar la elegibilidad o la cobertura.
Las Operaciones de Cuidado de la Salud son actividades que se relacionan con el desempeño y operación de la práctica. Ejemplos de operaciones de atención médica son las actividades de evaluación y mejora de la calidad, asuntos relacionados con el negocio, como auditorías y servicios administrativos, y gestión de casos y coordinación de la atención.
El uso se aplica sólo a actividades como compartir, emplear, aplicar, utilizar, examinar y analizar información que lo identifica.
La divulgación se aplica a actividades fuera del tratamiento, como divulgar, transferir o proporcionar acceso a información sobre usted a otras partes.
II. Usos y divulgaciones que requieren autorización
Su terapeuta puede usar o divulgar PHI para fines fuera del tratamiento, pago y operaciones de atención médica cuando se obtiene su autorización correspondiente. Una autorización es un permiso por escrito más allá del consentimiento general que permite solo divulgaciones específicas. En aquellos casos en los que se solicite información al terapeuta para fines ajenos al tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica, se obtendrá una autorización de usted antes de divulgar esta información. También se solicitará autorización antes de usar o divulgar sus notas de psicoterapia, excepto en circunstancias muy limitadas.
Las notas de psicoterapia son notas que se han realizado sobre nuestra conversación durante una sesión de asesoramiento privado, conjunto, grupal o familiar, que se mantienen separadas del resto de su historial médico. Estas notas reciben un mayor grado de protección que la PHI. No se necesita autorización si sus notas de psicoterapia van a ser utilizadas por el autor con fines de tratamiento, para capacitación, para defender una acción legal presentada por usted o para divulgar a ciertas agencias de supervisión de la salud según lo permita la ley.
Puede revocar toda autorización (de PHI o notas de psicoterapia) en cualquier momento, siempre que dicha revocación sea por escrito. No puede revocar una autorización en la medida en que (1) su terapeuta se haya basado en esa autorización; o si (2) la
autorización se obtuvo como condición para obtener cobertura de seguro, y la ley otorga al asegurador el derecho a impugnar la reclamación bajo la póliza.
**III. Uso y divulgación de registros de trastornos por consumo de sustancias sujetos al Título 42 del Código de Regulaciones Federales (CFR), Parte 2:**Si corresponde, sus registros de trastorno por consumo de sustancias ("TCS") están protegidos por la ley federal bajo 42 C.F.R. Parte 2 ("Parte 2"). Esta ley proporciona protecciones adicionales de confidencialidad y requiere un consentimiento separado del paciente para el uso y la divulgación de las notas de terapia de TCS. Cada divulgación realizada con el consentimiento del paciente debe incluir una copia del consentimiento o una explicación clara del alcance del consentimiento. También debe ir acompañada de una notificación por escrito que contenga el lenguaje en 42 CFR Parte 2.32(a). La divulgación de estos registros requiere su consentimiento explícito por escrito, excepto en circunstancias limitadas tales como: (a) Emergencias médicas: en la medida necesaria para tratarlo, (b) Denuncia de delitos en las instalaciones del programa, (c) Denuncia de abuso infantil: en relación con incidentes de sospecha de abuso o negligencia infantil a las autoridades estatales o locales correspondientes. Puede revocar este consentimiento en cualquier momento.
**IV. Prohibiciones de uso y divulgación de los registros de la Parte 2:**Los registros de TCS recibidos de programas sujetos a la Parte 2, o el testimonio que revele el contenido de dichos registros, no se utilizarán ni divulgarán en procedimientos civiles, penales, administrativos o legislativos en su contra, a menos que se basen en su consentimiento por escrito o en una orden judicial después de notificarle y se le brinde a usted o al titular del registro la oportunidad de ser escuchados, según lo dispuesto en la Parte 2. Una orden judicial que autorice el uso o la divulgación debe ir acompañada de una citación u otro requisito legal que obligue a la divulgación antes de que se utilice o divulgue el registro de TCS solicitado. Si se divulgan registros de TCS a nosotros o a nuestros socios comerciales de conformidad con su consentimiento por escrito para tratamiento, pago y operaciones de atención médica, nosotros o nuestros socios comerciales podemos seguir utilizando y divulgando dicha información médica sin su consentimiento por escrito en la medida en que las regulaciones de HIPAA permitan dichos usos y divulgaciones, de conformidad con las demás disposiciones de este Aviso sobre PHI.
III. Usos y divulgaciones sin autorización
Su PHI se puede usar o divulgar sin su autorización en las siguientes circunstancias:
Child Infantil : Sí existe una causa razonable, sobre la base del juicio profesional, para sospechar abuso de niños, la ley exige que se presente un informe al Departamento de Bienestar Público de Pensilvania.
Abuso doméstico y de adultos: si existe una causa razonable para creer que un adulto mayor necesita servicios de protección (con respecto al abuso, negligencia, explotación o abandono), se puede hacer un informe a la agencia local que brinda servicios de protección.
Procedimientos judiciales o administrativos: si está involucrado en un procedimiento judicial y se realiza una solicitud sobre los servicios profesionales que se le brindaron o los registros de los mismos, dicha información es privilegiada según el estado y no se divulgará sin su consentimiento por escrito u orden judicial. El privilegio no se aplica cuando está siendo evaluado por un tercero o cuando la evaluación es ordenada por un tribunal. Se le informará con antelación si este es el caso.
Amenaza grave a la salud o la seguridad: si expresa una amenaza grave o la intención de matar o herir gravemente a una persona o grupo de personas identificado o fácilmente identificable y se determina que es probable que lleve a cabo esta amenaza, se deben tomar medidas razonables para el daño reciente. ser tomado. Las medidas razonables pueden incluir informar directamente a la posible víctima de la amenaza o intención.
Compensación para trabajadores: si presenta un reclamo de compensación para trabajadores, su terapeuta deberá presentar informes periódicos a su empleador que incluirán la historia, el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico pertinentes.
IV. Derechos del paciente
Derecho a solicitar restricciones: tiene derecho a solicitar restricciones sobre ciertos usos y divulgaciones de su información médica protegida. Sin embargo, su terapeuta no está obligado a aceptar una restricción que usted solicite.
Derecho a recibir comunicaciones confidenciales por medios alternativos y en ubicaciones alternativas: tiene derecho a solicitar y recibir comunicaciones confidenciales de PHI por medios alternativos y en ubicaciones alternativas. (Por ejemplo, es posible que no desee que un miembro de la familia sepa que lo atendieron para recibir terapia. Si lo solicita, enviaremos sus facturas a otra dirección).
Derecho a inspeccionar y copiar: tiene derecho a inspeccionar u obtener una copia (o ambas) de la PHI en los registros de facturación y salud mental utilizados para tomar decisiones sobre usted durante el tiempo que la PHI se mantenga en el registro. Su solicitud puede ser denegada. Si lo solicita, se discutirán con usted los detalles del proceso de enmienda.
Derecho a modificar: tiene derecho a solicitar una modificación de la PHI mientras la PHI se mantenga en el registro. Su terapeuta puede negar su solicitud. Si lo solicita, su terapeuta discutirá con usted los detalles del proceso de enmienda.
Derecho a un informe: por lo general, tiene derecho a recibir un informe de las divulgaciones de PHI para las que no haya dado su consentimiento ni autorización (como se describe en la Sección III de este Aviso). Si lo solicita, se discutirán con usted los detalles del proceso de contabilidad.
Derecho a una copia impresa: tiene derecho a obtener una copia impresa de este aviso si lo solicita, incluso si ha aceptado recibir el aviso electrónicamente.
Derecho a ser notificado si hay una violación de su PHI no segura. Tiene derecho a ser notificado si: (a) hay una violación (un uso o divulgación de su PHI en violación de la regla de privacidad de HIPAA) que involucre su PHI; (b) que la PHI no ha sido encriptada según los estándares gubernamentales; y (c) una evaluación de riesgos no logra determinar que existe una baja probabilidad de que su PHI se haya visto comprometida.
Derecho a restringir las divulgaciones cuando haya pagado de su propio bolsillo. Tiene derecho a restringir ciertas divulgaciones de PHI a un plan de seguro médico cuando paga por completo de su propio bolsillo por mis servicios.
V. Responsabilidades del terapeuta
Su terapeuta está obligado por ley a mantener la privacidad de la PHI y proporcionarle un aviso de nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a la PHI.
Su terapeuta se reserva el derecho de cambiar las políticas y prácticas de privacidad descritas en este aviso. Sin embargo, a menos que se le notifiquen dichos cambios, estamos obligados a cumplir con los términos actualmente en vigor. Si se revisan estas políticas y procedimientos, se le notificará acerca de los cambios a través de un aviso de revisión por escrito.
VI. Quejas
Si le preocupa que se hayan violado sus derechos de privacidad, o no está de acuerdo con una decisión tomada sobre el acceso a sus registros, puede discutirlo con su proveedor. También puede enviar una queja por escrito al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. oa la Junta de Psicología de Pensilvania. Usted no será objeto de represalias por presentar una queja.
VIII. Fecha de vigencia, restricciones y cambios en la política de privacidad
Este aviso entrará en vigencia en nuestra primera evaluación. Si este aviso se modifica de alguna manera, se le notificará dentro de los 30 días.
Si tiene alguna pregunta sobre este aviso o nuestras políticas de privacidad de la información de salud, comuníquese con el oficial de privacidad, Kerrie Smedley, PhD, a quien puede contactar por teléfono al (717) 208-2172 o por correo electrónico [email protected].
La fecha de vigencia de este aviso es el 01/01/2014, revisado el 02/14/2026